痔(hemorrhoids)是最常见的肛肠疾病。婴幼儿痔病罕见,但随年龄增长,发病率逐渐增加。内痔(internalhemorrhoid)是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、导致肛垫充血增生肥大移位而形成。外痔(externalhemorrhoid)是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔(mixed病因尚未完全明确,可能与多种因素有关,目前主要有以下学说。hemorrhoid))
1.肛垫下移学说在肛管的黏膜下有一层环状的由静脉(或称静脉窦)、平滑肌和结缔组织组成的肛管血管垫,简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下,肛垫借Treitz肌及一些纤维组织疏松地附着在肛管肌壁上,排便时主要受到向下的压力被推向下,排便后借其自身的收缩作用,缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后,肛垫则充血、下移并增生肥大形成痔。
2.静脉曲张学说认为痔的形成与静脉扩张淤血相关。从解剖学上讲,门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣;直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅,位于腹盆腔的最低位;末端直肠黏膜下组织松弛,以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构,痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血流淤滞有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部,可引起直肠静脉回流受阻的因素很多,如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等。
另外,长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血;肛周感染可引起静脉周围炎,使静脉失去弹性而扩张;营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。
痔根据其所在部位不同分为三类。
1.内痔内痔的主要临床表现是出血和脱出。间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛,部分病人可伴发排便困难。内痔的好发部位为截石位3、7、11钟点位
内痔的分度:Ⅰ度:便时带血、滴血或手纸带血,便后出血可自行停止,无痔脱出;Ⅱ度:排便时有痔脱出,便后可自行还纳,可伴出血;Ⅲ度:排便或久站、咳嗽劳累、负重时痔脱出肛门外,需用手辅助还纳,可伴出血;Ⅳ度:痔脱出不能还纳或还纳后又脱出,可伴出血。内痔严重时,可表现为喷射状出血。
2.外痔主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁,有时有瘙痒。结缔组织外痔(皮赘)及炎性外痔常见。如发生急性血栓形成时,可伴有肛门剧痛,称之为血栓性外痔,疼痛的程度与血栓大小及与肛门括约肌的关系相关。
3.混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔。
逐渐加重,呈环状脱出肛门外,脱出的痔块在肛周呈梅花或环状,称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿,不能有效还纳于肛门内,以至水肿、淤血甚至坏死,临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。
诊断：主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊,内痔除Ⅰ度外,其他三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者,最好在蹲位排便后立即观察,可清晰见到痔块大小数目、部位及痔核黏膜糜烂情况。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变,如直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头等。最后作肛门镜检查,不仅可见到痔核黏膜的情况,还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿溃疡、肿块等。血栓性外痔表现为肛周暗紫色卵圆形肿物,表面皮肤水肿、质硬急性期触痛压痛明显。痔的诊断不难,但应与下列疾病鉴别。
1.直肠癌临床上常有将直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例,主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断未进行肛门指诊和直肠镜检查。直肠癌在直肠指检时可扪到高低不平的肿块;而痔为暗红色圆形柔软的血管团。
2.直肠息肉低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动,这种情况多见于儿童。
3.肥大肛乳头来源于齿状线区域有蒂的固定肿块多为肥大肛乳头
4.直肠脱垂内痔的脱出与不完全性直肠脱垂有时难以鉴别,直肠脱垂黏膜皱襞多呈同心圆排列,多伴括约肌松弛;而内痔多为分隔脱出,常见放射状沟。
应遵循三个原则:①无症状的痔无需治疗;②有症状的痔重在减轻或消除症状,而非根治，③以非手术治疗为主。
1.一般治疗在痔的初期和无症状的痔,只需增加纤维性食物,改变不良的大便习惯,保持大便通畅,防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷,外敷消肿止痛药物后,疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也可采用一般治疗,用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内复位,可用纱布垫局部固定阻止再脱出。
2.注射疗法治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应,黏膜下组织纤维化,致使痔块萎缩。用于注射的硬化剂很多,常用的硬化剂有5%苯酚植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液、4%明矾水溶液及一些有合格认证的中药制剂等,忌用腐蚀性药物
注射方法为肛周局麻下使肛门括约肌松弛,插入喇叭形肛门镜,观察痔核部位,主要在齿状线上直肠壁左侧、右前和右后,向痔核上方处黏膜下层内注入硬化剂2-3m,注射后轻轻按摩注射部位。避免将硬化剂仅注入到黏膜层,而导致黏膜坏死。当硬化剂注入到黏膜层时,黏膜立即变白,应将针进一步插深,但应避免进入肌层,回抽无血后注入硬化剂。如果一次注射效果不够理想,可在1个月后重复一次。如果痔块较多,也可分2~3次注射。3.胶圈套扎疗法可用于治疗Ⅰ、ⅡⅢ度内痔。原理是将特制的胶圈套扎到内痔的根部,利用胶圈的弹性阻断痔的血运,使痔慢性缺血、坏死脱落而愈合。胶圈套扎器种类很多可分为牵拉套扎器和吸引套扎器两大类。如无胶圈套扎器,可用两把血管钳替代，先将胶圈套在第一把血管钳上,然后用这把血管钳夹在痔的基底部,再用第二把血管钳牵拉套圈绕过痔核上端,套落在痔的根部，术后应注意痔块脱落时有出血的可能,因此应注意术后的排便管理,防止大便硬结。套扎不能套在齿状线及皮肤,否则引起剧烈疼痛。
4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术多普勒超声引导下痔动脉结扎术(doppler-guidedhemorhoidalarteryligation)适用于Ⅱ~Ⅳ度的内痔。采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜,于齿状线上方2-3cm探测到痔上方的动脉,然后进行准确的缝合结扎,通过阻断痔的血液供应以达到治疗缓解症状的目的。
手术疗法
(1)痔单纯切除术:主要用于Ⅱ~Ⅳ度内痔和混合痔的治疗。可取侧卧位、截石位或俯卧位,骶
管麻醉或局麻后,括约肌松弛后适度扩肛,显露痔块,在痔块基底部两侧肛缘皮肤上作V形切口,分离曲张静脉团,直至显露肛管内括约肌。用止血钳于痔块基底根部钳夹,贯穿缝扎后,切除结扎线远端痔核。齿状线以上黏膜用可吸收线予以缝合;齿状线以下的皮肤切口可不予缝合,创面用凡士林油纱布填塞。嵌顿痔也可用同样方法急诊切除。
(2)吻合器痔上黏膜环切钉合术(stapledhemorrhoidopexy),也称吻合器痔上黏膜环切术。主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔,直肠黏膜脱垂也可采用。主要方法是通过专门设计的管状圆形吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜及黏膜下层2-4cm,使下移的肛垫上提固定，该术式在临床上通用名称为PPH。与传统手术比较具有疼痛轻微、手术时间短、病人恢复快等优点。
(3)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。在局麻下将痔表面的皮肤梭形切开,摘除血栓,伤口内填入油纱布,不缝合创面。
痔的治疗方法很多,由于注射疗法和胶圈套扎疗法对大部分痔的治疗效果良好,是痔的主要治疗方法，手术治疗只限于非手术治疗失败，或不适宜非手术治疗的病人。
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