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RyanM.Hanson,BA,aAmyJ.Wagner,MDa
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研究背景
难辨梭状芽孢杆菌是一种有芽孢形成的厌氧革兰阳性产毒杆菌，通过粪-口途径传播，细菌产生的外毒素可破坏肠道上皮细胞，引起组织损伤和腹泻。目前，难辨梭状芽孢杆菌相关疾病（clostridiumdiffieile-associateddisease，CDAD）的发病率和严重程度呈现上升趋势。美国的CDAD总发病率为.2/。儿童CDAD发病率明显低于一般人群，约为24.2/。住院、使用抗生素、胃酸抑制和肠道疾病并发症（如炎症性肠病、囊性纤维化和巨结肠）是CDAD的危险因素。研究报道，炎症性肠病患者的CDAD发病率存在地区差异，部分高达32.6/。
CDAD通常出现在长期接受抗生素治疗等导致肠道微生物群破坏的情况下，因此耐药率高。针对复杂性重症CDAD，成人经典外科治疗方法是结肠次全切除末端回肠造口术，目的是去除难辨梭状芽孢杆菌在肠道中积累的毒素。然而，CDAD很少会引起结肠坏死，因此并没有绝对的理由切除结肠。此外，结肠次全切除术与高并发症率和死亡率相关。
儿童复杂性重症CDAD罕见，治疗主要借鉴成人的治疗方法。成人经典手术用于治疗儿童复杂性重症CDAD也会引发较多的并发症和一系列的远期问题。最新证据表明，回肠袢式造口结肠灌洗术成为治疗成人复杂性重症CDAD的新的有效选择，但尚未有报道提及将此治疗方法用于儿童复杂性重症CDAD。
最近，美国威斯康星密尔沃基医学院对1例15岁女童的复杂性重症CDAD采取回肠袢式造口术和结肠顺行灌洗治疗方式，记录和观察临床诊治过程，评估其疗效和安全性。
病例报告
白种人女孩，15岁，因腹痛、腹泻和心悸1周至急诊就诊。既往有自身免疫性甲状腺炎和胃炎病史，近期没有服用过任何药物或接受过抗生素治疗。患儿入院时表现为心动过速、呼吸急促，全腹有压痛，白细胞计数为15.7/mm3，C反应蛋白为33.8mg/L。CT显示全结肠肠壁增厚充血，有腹腔积液（图1）。
住院后即刻给予静脉补液和止痛等对症治疗。住院期间，患儿出现血便，粪培养显示难辨梭状芽胞杆菌阳性，遂给予万古霉素口服治疗。住院第2天，患儿症状无好转，因腹痛腹胀加重而转入重症监护病房，给予静脉输注甲硝唑和头孢吡肟。住院第3天，患儿出现直肠脱垂，可见假膜。白细胞计数上升至34.6/mm3，并出现血小板计数减少和低蛋白血症，腹部X线平片显示腹腔积液增多。根据Neal标准，该患儿诊断为复杂性重症CDAD（表1）。
患儿药物治疗失败后，进行外科会诊，并与患儿及其父母讨论手术治疗选择。最后，决定采用回肠袢式造口术，并且行顺行结肠灌洗，以保留结肠。如果术后没有改善，可能需要进行后续结肠切除术。
经数小时讨论后，患儿接受了回肠袢式造口术和结肠顺行灌洗。术中灌洗液为聚乙二醇4L+万古霉素mg加入mL生理盐水。术中取回肠末端进行活检。术后治疗主要包括每6h经袢式造瘘远端顺行灌注，灌洗液为mg万古霉素加入90mL生理盐水，联合静脉输注甲硝唑10d。患儿顺利出院。术后3个月，结肠镜下病理活检提示为溃疡性结肠炎，因口服美沙拉嗪不耐受而改为柳氮磺胺吡啶，控制满意。肠造口术后4个月后关闭造口。
图1急诊CT显示全结肠肠壁充血增厚，有腹腔积液
表1Neal等制定的CDAD严重度评分系统
轻中度：1～3分；重症：4～6分；复杂性重症：≥7分。
a文中报道的患儿符合的标准，评分为11分。
结论
年Neal等的一项入组84例复杂性重症CDAD的研究发现，42例接受回肠袢式造口结肠灌洗术的患者中8例死亡，而42例接受结肠次全切除术患者中21例死亡，回肠袢式造口结肠灌洗术后的死亡率显著降低。对存活患者进行6个月的随访期间，接受回肠袢式造口结肠灌洗术的患者中有79%关闭造口，而接受结肠次全切除术的患者中仅有19%关闭造口。由此认为，回肠袢式造口结肠灌洗术治疗复杂性重症CDAD具有显著优势。
本文中的患儿达到复杂性重症CDAD的诊断标准，尽管病情危重，但在接受保留结肠的回肠袢氏造口和顺行灌洗治疗后迅速好转，并且完全康复，这在儿童CDAD中为首例报道。这一新的治疗方法可以保留CDAD患儿的结肠，从而最大限度地减少CDAD的长期影响。
与结肠次全切除回肠造口术相比，袢式回肠造口和顺行结肠灌洗术操作简单，手术风险小，又保留了结肠，对患儿近期和远期均有益处，是儿童复杂性重症CDAD的一种新的安全且有效的治疗方法。
众志成城共同抗疫
（孙松译沈淳校）
原标题：《《PEDIATRICS中文版》难辨梭状芽孢杆菌结肠炎的新型外科治疗方法》