骨学
成人骨共有快，可分为颅骨、躯干骨和附肢骨3部分。
骨的形态
由于功能不同，骨有不同的形态，可分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨4类。
骨的构造
骨的骨质、骨膜和骨髓构成，并有神经和血管分布。
骨髓bonemarrow充满于髓腔和松质的间隙内。红骨髓有造血功能，含有大量不同发育阶段的红细胞和白细胞，呈红色。*骨髓含大量脂肪组织，呈*色。胎儿和幼儿的骨内全是红骨髓，在5岁以后，长骨骨髓腔内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替转化为*骨髓，失去造血功能。当大量出血或重度贫血时，*骨髓又能转化为红骨髓，恢复造血功能。在脊骨、髂骨、肋骨、胸骨和长骨骺的骨松质内，终生都是红骨髓。因此，临床上常在髂嵴等处做骨髓刺穿，检查骨髓象以珍断某些血液疾病。（白血病）
躯干骨
躯干骨包括24快椎骨、1快骶骨、1快尾骨、1快胸骨和12对肋。
椎骨：幼年时，椎骨有32~33快，即颈椎7快、胸椎12快、腰椎5快、骶椎5快和尾椎3~4快。成年后颈椎、胸椎、腰椎、等游离椎骨为24快，5快骶椎融合成1快骶骨，3~4快尾椎融合为1快尾骨。
(一)椎骨的一般形态
椎骨由前方的椎体和后方的椎弓组成(图1-4)。椎体与椎弓共同围成椎孔，所有椎骨的椎孔叠加连接成容纳脊髓的椎管,所有椎骨的椎孔叠加连接成容纳脊髓的椎管
椎弓是弓形的骨板,由椎弓根和椎弓板构成。椎弓根是椎弓与椎体相接的缩窄部分,其上下缘各有1个切迹,分别称椎上切迹和椎下切迹。相邻椎骨的椎下切迹和椎上切迹共同围成椎间孔,有脊神和血管通过。两侧的椎弓根向后内扩展变宽左右相连,称椎弓板。由椎弓发出7个突起:向后方或后下方发出1个突起,称棘突;向两侧各发出1个突起,称横突;向上下方各发出1对突起,分别称上关节突和下关节突;各关节突上均有光滑的关节面。
骶骨底中部有粗糙的椭圆形面,与第5腰椎体相连接,其前部向前突出,称岬。女性骶骨岬是测量骨盆上口的重要标志。骶骨尖向下与尾骨相连。腹侧面光滑凹陷又称盆面,中部有4条横线,为各骶椎体融合的痕迹;各横线的两端有4对骶前孔。背侧面粗糙隆凸,在正中线上可见各骶椎棘突融合而成的骶正中嵴,其外侧有4对骶后孔。骶前孔和骶后孔均通入骶管,分别有骶神经的前支和后支通过。骶管向下开口于骶管裂孔,在裂孔两侧有向下突出的骶角。临床上进行骶管麻醉时,常以骶角作为确定骶管裂孔的标志。骶骨侧部的上份有耳状面,与髋骨的耳状面相关节。耳状面后方的骨面凹凸不平,称骶粗隆。
肋包括肋骨和肋软骨。
胸骨位于胸前壁正中的扁骨,从上而下可分为胸骨柄、胸骨体和剑突3部分(图1-12)。胸骨柄上宽下窄,上缘的中份为颈静脉切迹,其两侧为锁切迹,与锁骨相关节。柄与体联结处形成突向前方的隆起,称为胸骨角，可在体表触知,两侧平对第2肋,作为计数肋的重要标志。胸骨体是长方形的骨板,其侧缘接第2~7肋软骨。剑突接于胸骨体的下端,形状变化较大,末端游离,在体表可以摸到。
附肢骨包括上肢骨和下肢骨。
上肢带骨包括锁骨和肩胛骨。
锁骨略呈S形弯曲，横架于胸廓的前上方两侧，全长可在体表摸到。锁骨是上肢骨中唯一与躯干骨构成关节的骨。它支撑肩胛骨使肩关节与胸廓保持一定的距离，对经过其下方的肢大血管和神经起保护作用。
肩胛骨是呈三角形的扁骨，贴附于胸廓后外侧，界于第2到第7肋骨之间，有3个缘、3个角和2个面。
下肢带骨是由髂骨、坐骨和耻骨融合而形成的髋骨。3块骨在幼年时期借透明软骨结合,16岁后软骨逐渐骨化,且互相融合而成髋骨(图1-19,图1-20,图1-21)。髋骨外面中央的圆形深窝,称髋臼,为3块骨的体会合之处。髋臼内的半月形关节面为月状面,与股骨头相关节;窝的中央未形成关节面的部分,称为髋日窝;其下缘缺口处,称髋臼切迹。髋臼下方有一大孔,称闭孔，由耻骨与坐骨围成，有闭孔膜封闭。
髂骨居髋骨的上部，分为肥厚粗壮的髂骨体和扁阔髂骨翼两部分。髂骨翼位于体的上方，上缘肥厚，略呈长S形，称髂嵴。（两侧髂嵴连线平对第四腰椎。）
脑颅骨包括成对的颞骨和顶骨以及不成对的额骨、枕骨、蝶骨和筛骨。
在颞窝的前下部,由额、顶、颞、蝶4骨会合处呈“H”形的缝，称翼点,此处骨质薄弱,内面紧邻脑膜中动脉前支。若此处骨折,易使血管受损,引起颅内出血。
关节学
骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨组织相连，形成骨联结。按联结组织及联结形式不同，可分为直接联结和间接联结。
纤维联结
1缝：两骨相对缘之间借少量纤维结缔组织相联结构成缝,如颅的冠状缝、矢状缝
等。随着年龄的增长,缝可骨化。
2韧带联结：联结两骨的纤维结缔组织呈索状、短板状或膜状,富有韧性,称为韧带联结，如椎弓间的*韧带、前臂骨间膜等。
间接联结又称滑膜关节，通常成为关节。构成关节的骨借周围的结缔组织囊相互联结，内有腔隙，关节一般具有较大的活动性。
(二)关节的辅助结构
1.韧带：连于相邻两骨之间的致密纤维结缔组织束或膜称为韧带,可加强关节的稳固性,并且对关节的运动有限定作用。韧带位于关节囊内或关节囊外,分别称为囊内韧带和囊外韧带。
2关节盘和半月板：关节盘是位于两关节面之间的纤维软骨板,其周缘附着于关节囊,将关节腔分隔成互不相通的两部分。半月板是位于膝关节内呈半月形的纤维软骨,可看作是特殊的关节盘。关节盘和关节半月板可使相对关节面更为适合,减少外力对关节的冲击和震荡,增加关节的稳定性,赋予更多的运动形式。
3关节唇：是附着于关节窝周缘的纤维软骨环,有加深关节窝,增大关节面，增强关节稳固性的作用。
（三）关节的运动
1展和伸：是关节沿冠状轴进行的运动。运动时相关的两骨角度变小为屈,角度变大为伸。
2内收和外展：是关节沿矢状轴进行的运动。运动时骨向正中矢状(切)面接近为内收,相反为外展。
3旋内和旋外：关节沿垂直轴进行的运动,统称旋转。运动时骨的前面转向内侧为旋内,相反则为旋外。在前臂,手背转向前方的运动称旋前,反之称旋后。
此外，具有两个以上运动轴的关节均可作环转运动。环转运动即运动骨的近端在原位转动，远端做圆周运动，运动时全骨描绘出一圆锥形的轨迹。
椎骨的联结
(一)椎体间的联结
相邻椎体之间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相联结。
1.椎间盘，是联结相邻两个椎体的纤维软骨盘,由周围部的纤维环和中央部的髓核两部分构成。纤维环,由多层按同心圆排列的纤维软骨构成,质坚韧,牢固地联结各椎骨,并限制髓核向外膨出;髓核,为柔软而富有弹性的胶状物质。椎间盘具有缓冲震荡的作用,并通过变形以增大脊柱的运动幅度。如果纤维环发生破裂,导致髓核脱出,压迫脊髓或脊神经根,临床上称之为椎间盘脱出症。
2.前纵韧带：为全身最长的韧带,上起枕骨大孔前缘,下达第1或第2骶椎,紧贴于各椎体的前面并与椎间盘及椎体前缘牢固联结,可限制脊柱过度后伸。
3.后纵韧带：紧贴在全部椎体和椎间盘后面的纵行韧带,可限制脊柱过度前屈。
(二)自由上肢联结
1.肩关节：由肱骨头与肩胛骨的关节盂联结构成,是典型的球窝关节。肱骨头大,关节孟浅而小,有孟唇附着于关节盂的周缘,使之略为加深。关节囊薄而松弛,上方附着于关节盂的周缘,下方附着于肱骨解剖颈。关节囊内有起于盂上结节的肱二头肌长头肌腱,关节囊外有喙肱韧带加强上壁。此外关节囊的上、前和后部都有肌腱和肌肉包绕,增加关节的稳固性,但下部缺乏这些保护,是关节囊薄弱之处,故肩关节脱位常在此处发生。（肩关节是全身最灵活、运动幅度最大的关节,可做屈伸、收展、旋内旋外以及环转运动。）
2肘关节：由肱骨下端与尺骨、桡骨上端联结构成的复关节,包括3个关节：①肱尺关节,由肱骨滑车与尺骨滑车切迹联结构成;②肱桡关节,由肱骨小头与桡骨头关节凹联结构成;③桡尺近侧关节,由桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹联结构成。
盆骨;是由骶骨、尾骨和左右髋骨相联结构成。骨盆以界线分为大骨盆和小盆骨两部分。界线是由骶骨的岬及两侧骶翼、弓状线、耻骨梳、耻骨嵴和耻骨上缘所围成的环形线。
自由下肢联结
髋关节：由肱骨头与髋臼联结构成。
膝关节：是人体最大、最复杂的关节，由肱骨下端、胫骨上端和髌骨联结构成。
肌学
人体的肌肉形态各不同，大致可概括为4种，即长肌、短肌、扁肌和轮匝肌。
每块骨骼肌都由中间的肌性部分——肌腱和两端的肌性部分——肌腱构成。
筋膜遍布全身，可根据其位置分为浅筋膜和深筋膜。
膜滑囊是封闭的结缔组织囊，略扁，璧薄，囊内有华液。多位于腱与骨面相接触处，以减少两者之间的摩擦。在关节附近的滑膜囊可与关节腔相通。滑膜囊发生炎症时可引起局部的运动障碍。
腱鞘为套在长肌腱表面的鞘管,存在于活动性较大的部位,如腕、踝、手指和足趾等处。腱鞘由纤维层和滑膜层构成。纤维层位于表面,是深筋膜增厚形成的半环状的纤维性管。此管与骨共同构成完整的管道即骨纤维鞘其中包裹腱,对腱起滑车和约束作用。滑膜层位于纤维层深面,由滑膜构成,是双层圆筒形的鞘。鞘的内层包在肌腱的表面,称为脏层,外层贴在骨纤维鞘的内面,称壁层。脏层和壁层相互移行,形成腔隙,腔内含有少量滑液,因而在肌收缩时腱能在腱鞘内滑动。腱鞘的作用是使腱固定在一定的位置,而且在肌活动中减少腱与骨面的摩擦。滑膜层的脏层和壁层相互移行的部分,称为腱系膜。腱系膜的大部分常因肌腱经常运动而消失,只保留供肌腱的血管、神经通过的部分,称为腱纽。
籽骨是由肌腱骨化而成且位于某些关节周围的小骨，在运动中起减少肌腱与骨面的摩擦，改变肌牵引方向。
膈上有3个裂孔:①主动脉裂孔在第12胸椎前方,由左脚、右脚与脊柱共同围成,有降主动脉和胸导管通过;②食管裂孔于主动脉裂孔的左前上方,为肌性裂孔、约在第10胸椎水平,有食管和迷走神经的前干、后干通过;③腔静脉孔位于食管裂孔右前方的中心腱上,约在第8胸椎水平处,有下腔静脉通过。
腹肌的起止点、作用和神经支配
咬肌：起自颧弓的下缘和内面，向下止于咬肌粗隆。
颞肌：起自颞窝，肌束呈扇形向下汇聚，通过颧弓的深方，止于下颌骨的冠突。
翼内肌:起自翼突后面，向下外方止于翼肌粗隆。
翼外肌：起自蝶骨大翼的下面和翼突的外侧面，向后外方止于下颌颈。
大腿肌神经支配
第五章消化系统
消化系统由消化管和消化腺两部分组成。
消化管为粗细不等的肌性管道,起于口腔,经咽和食管,穿膈进入腹腔连于胃,向下延续为小肠(十二指肠、空肠和回肠),再经大肠(盲肠、结肠、直肠、肛管)开口于肛门。临床上,通常把从口腔至十二指肠的一段管道称为上消化道,空肠以下的部分称为下消化道。
消化腺按其位置、结构不同,可分为大消化腺和小消化腺两种。大消化腺位于消化管周围，均有导管与消化管相通,为参与食物消化的主要器官。如:腮腺、肝、胰等。小消化腺位于消化管壁内,其分泌物可直接排入消化管,如颊腺胃腺、肠腺等。消化腺的主要功能是分泌消化液,参与食物的消化。
食管一条肌性管道。不进食则前后壁相贴,食管上端在第6颈椎体下缘接咽,经胸腔,穿膈进入腹腔,下端约平第11胸椎左侧接胃的贲门,成人全长约25cm。
食管可分为颈部、胸部和腹部3段
食管在行程中受周围器官的影响有3个狭窄部。第1狭窄位于食管起始部;第2狭窄位于食管与左主支气管交又处;第3狭窄位于食管穿膈的食管裂孔处。3处狭窄距上颌中切牙距离分别为15cm、25cm和40cm(图5-14)。这些狭窄是异物易滞留部位,也是炎症、肿瘤好发的部位。在临床上进行食管插管时,应注意狭窄部位,避免造成食管损伤。
胃是消化管中最膨大的部分,成人胃的容积约为mL。略呈“J”字形,具有贮纳、搅拌食物,并进行初步的消化、吸收及内分泌等功能。
胃分为4部。贲门部位于贲门周围。在贲门平面以上的隆起称胃底,又称胃穹窿。角切迹与胃底之间的大部分称胃体。角切迹至幽门之间的部分称幽门部。幽门部以中间沟为界可分为左侧的幽门窦和右侧的幽门管。胃小弯和幽门部是激疡及留癌的好发部位。
小肠是消化、吸收的主要部位。上起幽门，下接盲肠，全场5~7cm，可分为十二指肠、控肠、回肠3部分。
大肠长约1.5cm，起于右髂窝额回肠末端止于肛门，呈方框形，围绕在空肠、回肠周围，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛门。
大肠与小肠相比,其壁厚、腔大、内腔光滑、无绒毛。盲肠和结肠在外形上
有3个特征:①结肠带由肠壁的纵行肌增厚形成,有3条,起于阑尾根部,沿大肠纵轴排列,止于乙状结肠末端;②结肠袋为结肠带之间肠管形成的囊状突起,消化道造影时可借此区别大、小肠;③肠脂垂在结肠带附近,由脂肪及浆膜共同形成大小不等的突起，乙状结肠表面最多。
肝是人体最大的消化腺。
左右纵沟之间的横沟称肝门，有左右肝管、肝固有动脉左右支、肝门静脉左右支及一些神经、淋巴管等出入，以上结构被结缔组织包裹称肝蒂。
肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。
为胆汁自肝排后流经的途径，分为胆囊和输胆管道两部分，输胆管道包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管和胆总管。
第六章呼吸系统
呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和各级支气管。临床上常把鼻、咽、喉称为上呼吸道；把气管和各级支气管成为下呼吸道。
鼻旁窦是鼻腔周围颅骨内一些开口于鼻腔的含气空腔，内衬以粘膜而成，可协助调节吸入空气的温、湿度，对发音起共鸣作用。
肺的位置和形态
内侧面邻贴纵隔，又称纵膈面，此面的中部有一长圆形的凹陷，称肺门，是支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经进出肺之处。这些结构被结缔组织包绕在一起，构成肺根。
第七章泌尿传统
泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代过程中产生的废物,如尿素、尿酸以及无机盐和多余的水等,保持机体内环境的稳定
外侧缘凸隆;内侧缘中部凹陷称为肾门,是肾的血管、神经、淋巴管和肾盂等出入的部位。出入肾门的上述结构被结缔组织包裹在一起,合称肾蒂。
肾的表面包有3层被膜，由内向外为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。
输尿管为细长的肌性管道，呈扁圆柱形，左右各一。
输尿管根据其行程可分为腹部、盆部和壁内部。
输尿管全长的口径粗细不等，有三个狭窄：1肾盂于输尿管移行处；2与髂血管交叉处；3穿过膀胱壁处。上述狭窄处口径只有。0.2~0.3cm，常是结石易与嵌顿的部位。
膀胱为贮存尿液的囊状肌性器官，其形状、大小、位置及壁的厚度随贮尿的多少而变化。
黏膜层被覆膀胱内面,大部分经黏膜下组织与肌层疏松联结,膀胱收缩时黏膜形成许多不规则的皱襞，当膀胱充盈时,皱襞可全部消失。但在膀胱底部内画有一个三角形区域因缺少黏膜下组织。黏膜与肌层紧密联结,无论在膀胱充盈或空虚时,黏膜始终平滑无皱襞。此区称膀胱三角。胱三角位于两输尿管口与尿道内口之间。两侧输尿管口之间的黏膜形成一積行皱襞,称输尿管间襞,在膀胱镜检时,此间襞为一苍白带,可作为寻找输尿管口的标志。当膀胱充盈和空虚时,两侧输尿管口之间的距离分别为5m和25cm左右。膀胱三角为肿瘤和结核的好发部位，是膀胱镜检的重要标志,具有重要的临床意义。
第八章男性生殖系统
生殖系统包括内生殖器和外生殖器。
输精管位于精索内部各结构的后内测，此段位置表浅，直接位于皮下，在活体可触知，输精管结扎术常在此部进行。（精索部）
男性尿道除排尿外还兼有排精功能。起自膀胱的尿道内口，终于阴茎头的尿道外口，男性成人尿道全长16cm~22cm，管径为5~7mm。
尿道全长分为3部，即前列腺部、膜部和海绵体部。临床上将前列腺部和膜部称为后尿道。海绵体部称前尿道。
男性尿道的结构特点
男性尿道全长存在3个狭窄、3个膨大和2个弯曲。3个狭窄,分别位于尿道内口、膜部和尿道外口,以尿道外口最狭窄,且韧性较差,尿道结石常易嵌顿在上述狭窄部位。3个膨大分别位于尿道前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝。2个弯曲一是耻骨下弯,位于耻骨联合下方,凸向后下方;另一个是耻骨前弯,位于耻骨联合的前下方,凸向前上方,由尿道海绵体部构成。若将阴茎上提时,可使此弯曲变直。临床利用耻骨前弯的可动性,将阴茎上提,使整个尿道形成一个凹侧向上的大弯曲,此时易将器械经尿道插入膀胱。
第九章女性生殖系统
临床上此进行输卵管结扎术，阻断卵子与精子的结合途径，以达到绝育的目的。（输卵管峡）
维持子宫正常位置的主要韧带有子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带和子宫骶韧带。
子宫阔韧带：子宫前后面的腹膜，自子宫侧缘向外侧延伸达骨盆侧壁，形成额状位的双层腹膜皱襞。
2子宫圆韧带：由平滑肌和结缔组织构成。呈圆索状,起自子宫前面的两侧,输卵管子宫口的下方,在子宫阔韧带两层之间循骨盆侧壁前行,再经腹股沟管,止于阴阜和大阴唇的皮下组织中。此韧带是维持子宫前倾的主要结构。
3.子宫主韧带：由大量纤维结缔组织束和平滑肌纤维构成。位于子宫阔韧带下部的两层之间,自子宫颈两侧连于盆腔侧壁,是维持子宫正常位置,防止其向下脱垂的主要结构。
4骶子宫韧带：由平滑肌和结缔组织构成。起于子宫颈阴道上部的后面,向后弓形绕过直肠的两侧,止于第2、第3骶椎的前面。此韧带可牵引子宫颈向后上方,并与子宫圆韧带协同维持子宫的前倾前屈。
内分泌系统由内分泌腺和内分泌组织组成。内分泌腺是以独立的器官形式存在于体内,如甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体和胸腺等;内分泌组织则以细胞团块形式分散在其他器官内,如胰腺的胰岛、卵巢内的卵泡和*体、睾丸内的间质细胞、胃肠道及神经系统等处具有内分泌功能的细胞、组织等。
内分泌腺无导管,其分泌物称激素,直接进入血液或淋巴,随血液循环运送至全身。一种激素通常只作用于某种特定的器官或细胞,即靶器官或靶细胞,才能实现其功能。
第十一章内分泌器官
胸腺是一个淋巴器官，兼有内分泌的功能。胸腺分泌胸腺素和胸腺生成素等物质，而且使骨髓的淋巴细胞转化成T淋巴细胞并促进T淋巴细胞的成熟和提高免疫力。
脉管系统包括心血管系统和淋巴系统,是人体内一套密闭的连续性管道,除
指甲、毛发、角膜等少数部位外,几乎分布于全身各部。
心血管系统由心、动脉、静脉和连于动脉及静脉之间的毛细血管组成,管道中有血液流动。心是推动血液循环的动力器官,也是连接动脉和静脉的枢纽,心节律性的收缩将血液射入动脉,并经动脉的各级分支进入毛细血管,在此与组织进行充分的物质和气体交换后进入静脉,最后返回心脏,血液在心血管内如环无端,周而复始,形成血液循环。
淋巴系统由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织构成。淋巴管道以盲端起始于组织间隙,其通透性比毛细血管大,回收部分组织液而成为淋巴,淋巴沿淋巴管流动,最后汇入静脉。因此,就液体回流而言,淋巴系统是心血管系的辅助管道系统。淋巴器官和淋巴组织是人体免疫系统的重要组成部分,对抵御疾病起重要的免疫作用。
脉管系统通过血液和淋巴不断地把消化道吸收的营养物质、肺部吸入的氧气和内分泌系统分泌的激素等输送到身体各器官、组织和细胞,进行新陈代谢;同时又将各器官、组织和细胞的代谢产物如二氧化碳、尿素等运送到肺、肾、皮肤等器官排出体外。使人体细胞微环境的理化性质和成分保持相对恒定,从而保证人体生理活动的正常进行。（功能）
第十二章心血管系统
心血管系统的组成
心血管系统包括心、动脉、静脉和毛细血管。
1.心是中空的肌性器官,借房间隔和室间隔把心分为左右两半,左右半心互不相通。每侧半心又分为上方的心房和下方的心室,同侧心房和心室分别经左右房室口相通。心房连接静脉,心室发出动脉。在左右房室口处均有瓣膜,它们像阀门一样,顺血流时开放,逆血流时关闭,保证血流在心内定向流动。在神经和体液的调节下,心终生有节律地收缩和舒张,像泵一样不停地将血液从静脉吸人,由动脉射出,使血液在心血管内不停地循环,终生不止。
2动脉是送血离心的血管。动脉在行程中不断分支,愈分愈细,最终移行为毛细血管。动脉的管壁较厚,能承受较大的压力。动脉壁的结构特点与其功能密切相关。大动脉弹力纤维较多,弹性良好,心室射血时血管壁扩张,心室舒张时血管壁回缩,促使血液继续向前流动。中、小动脉特别是小动脉平滑肌比较发达,可在神经体液调节下收缩和舒张,改变其管径的大小,影响局部的血流量,借以维持和调节血压。
3静脉是导血回心的血管。静脉起于毛细血管的静脉端,在回心过程中逐渐汇合成各级静脉,大静脉最后注入左右心房。静脉的管壁较薄,平滑肌和弹力纤维均较少,缺乏收缩性和弹性,管腔断面较扁。静脉的管壁比伴行的动脉大,全身静脉系的总血容量超过动脉系的一倍以上。静脉内的血流流速较慢,管壁承受外加压力的能力相对较差。因而在加压力的情况下不影响动脉血流,但易使静脉回流受阻。在静脉受伤破裂出血时,可以通过压迫静脉管壁达到止血。
4.毛细血管是连于动脉和静脉之间的相互连接成网状的微细血管,其管径6~9μm。毛细血管除软骨、角膜、毛发、牙釉质外遍布于全身各部,全身毛细血管的切面总面积是主动脉的倍,而毛细血管的流速只有主动脉流速的1/。毛细血管的管壁很薄,主要由一层内皮细胞构成,其中的血流缓慢,有利于血液和组织、细胞进行物质交换。一般在代谢旺盛的器官,毛细血管的密度较大,如肝、肾和大部分腺体等。在代谢较低的器官毛细血管较稀疏。当组织处于静息状态时,许多毛细血管关闭,但当组织功能活跃时,毛细血管大量开放,以增加局部血液供应。
血液循环的途径
1.体循环(大循环)当心室收缩时,血液由左心室射入主动脉,再经动脉的各级分支到达全身毛细血管,血液在此与周围的组织、细胞进行物质交换,再经各级静脉,最后经上下腔静脉及心脏的冠状窦返回右心房。体循环的特点是流程长,流经范围广,营养全身各器官、组织和细胞,并将其代谢产物运回心脏。
2.肺循环(小循环)血液由右心室搏出,经肺动脉干及其各级分支到达肺泡毛细血管,在此进行气体交换，再经肺静脉进入左心房。肺循环的特点是流程短,血液只经过肺,主要使静脉血转变成含氧丰富的动脉血。
心传导系统是由位于心壁内能够产生和传导冲动的特殊分化的心肌细胞组成，包括窦房结、结间束、房室结、房室束、其束支及浦肯野纤维。心得传导系统不经特殊处理或借助显微镜，肉眼不易察见。
窦房结
窦房结(起搏器)位于上腔静脉与右心耳交界处界沟上部的心外膜深面下,表面无心肌覆盖,略呈长椭圆形,大小约15mm×5mm×1.5mm。窦房结动脉一般沿窦房结的长轴贯穿其中央。从心表面不易辨认窦房结。新鲜标本上,在窦房结的部位有一围绕窦房结动脉的淡色区,可作为确定窦房结的标志。窦房结主要由两种特化的心肌细胞组成:起搏细胞
(P细胞)和移行细胞(T细胞)。P细胞位于结的头部中央,是窦房结自律起搏的起始部位。T细胞位于结的周边和尾部,把P细胞的冲动传向心房肌。
正常情况下,心的节律受窦房结控,由它发出冲动所形成的心搏动称为窦性心律,其频率为60-次分。窦房结的局部温度、房壁的牵张、窦房结动脉的搏动和损伤等均可影响其自律性。正常窦房结起搏兴奋点起于结的头部很小的范围,其余部分仅有潜在起搏功能。在某些情况下(如温度变化或药物作用),可使其发生改变,起搏点由头部移向体或尾部而出现游走心律,心电图表现为P-P间隔长短不一。随年齡增长,窦房结P细胞减少,脂肪、结缔组织増多,导致窦房结功能下降,岀现窦性心动过缓、窦性静止、快慢综合征,严重者可出现病窦综合征。
动脉
1右冠状动脉.起于主动脉右窦,在右心耳与肺动脉干根部之间进入冠状沟右行,至
房室交点处分为两支;后室间支和左室后支。右冠状动脉的主要分支如下。
(1)窦房结支：约60%起于右冠状动脉的起始段1~2cm以内,向上经右心房内侧壁至上腔静脉口,多以逆时针方向绕上腔静脉口穿入窦房结,其管径约1.mmo
(2)动脉圆锥支：分布于动脉圆锥上部,并与左冠状动脉前室间支分出的动脉圆锥支吻合。
(3)右缘支：较粗大,沿心下缘左行,分布于附近的心室壁。
(4)后室间支：较粗,是主干的延续,沿后室间沟走行,主要分布于后室间沟两侧的心室膈面,还分出室间隔支分布于室间隔后1/3。
(5)左室后支：向左行,分支至左心室膈面的右侧部分和后乳头肌。
(6)房室结支：主要起源于右冠状动脉,分布于房室结区。
右冠状动脉分布于右心房、右心室、室间隔后1/3部(其中包括左束支的后半)、部分左室膈面、窦房结和房室结。
2左冠状动脉起于主动脉左窦,在肺动脉干根部和左心耳之间左行,随即分为前室间支和旋支。
(1)前室间支:沿前室间沟前行,绕心尖切迹至后室间沟,与右冠状动脉的后室间支吻合。前室间支还分出:①右心室前支:很短小,分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支,第1支分布于肺动脉圆锥,称为左圆锥支。②左心室前支:向左侧分布于左心室胸肋面、左心室前乳头肌和心尖部。③室间隔支：向深层分布于室间隔前2/3。当前室间支闭塞时,可发生右心室前壁的一小部分、左心室胸肋面和室间隔前部心肌梗死,并可发生束支传导阻滞。
(2)旋支:沿冠状沟左行,绕过心左缘至左心室膈面,多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支分布于左心房、左心室左侧面、后壁和窦房结(40%)。旋支闭塞时常引起左心室侧壁或膈面心肌梗死。
旋支的主要分支有左缘支、左室后支、窦房结支和心房支等。①左缘支较恒定,斜行至心左缘,分布于心左缘及邻近的左室壁;②左室后支多为1支,也有2~3支者。分布于左心室膈面的外侧部;③窦房结支约40%的人起源于旋支的始端。向上经左心耳内侧壁、左心房前壁向右至上腔静脉口从窦房结尾端穿入其中;④心房支3支,较细小,分布于左心房。
冠状动脉的主干或分支,其部分可被浅层心肌(心肌桥)掩盖,被掩盖的一段冠状动脉称壁冠状动脉,出现率在67%以上,多见于前降支的中13,其次为后降支和右室前支。壁冠状动脉管腔略小,管壁略薄,可能是冠状动脉硬化发病的局部因素之。
头臂静脉左右各一，由同侧得的颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁骨关节的后方汇合而成，汇合处的夹角称静脉角，是淋巴导管注入静脉的部位。头臂静脉除收集颈内动脉和锁骨下静脉的血液外，还收纳椎静脉、胸廓内静脉和甲状腺下静脉等的血液。
面静脉在起始处经眼上静脉与颅内海绵窦交通,在口角平面以上借面深静脉经翼静脉丛与海绵窦相通。面静脉在口角以上很少或无静脉瓣,故面部感染时如处理不当,细菌可沿上述途径向颅内蔓延,甚至危及生命。临床上将两侧口角至鼻根之间的三角区称“危险三角”。
小隐静脉：起自足背静脉弓外侧，经外踝后方沿小腿后面上行，至腘窝外穿深筋膜注入腘静脉。
睾丸静脉:起自睾丸和附睾的数条小静脉,在精索内彼此吻合形成蔓状静脉丛,在腹股沟管深环处合成睾丸静脉。右睾丸静脉以锐角注人下腔静脉,左睾丸静脉则以直角注入左肾静脉,故左侧睾丸常因静脉回流不畅造成静脉曲张。在女性称卵巢静脉，起自卵巢,在卵巢悬韧带内与同名动脉伴行,注入的静脉与男性相同。
肝门静脉是肝门静脉系的主干,长6~8cm,在胰头后方,由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。斜向右上进入肝十二指肠韧带内，在胆总管和肝固有动脉后方向上达肝门分左右两支入肝,再反复分支注入肝血窦。肝血窦也接受肝固有动脉分支来的血液。最后血液经肝静脉注入下腔静脉。肝门静脉收纳腹腔内肝脏以外不成对脏器静脉血。
肝门静脉的主要属支
1)肠系膜上静脉在肠系膜内,伴同名动脉的右侧上行,至胰头后方与脾静脉汇合成肝门静脉,临床上常行肠系膜上静脉-下腔静脉吻合术,分流肝门静脉血以进行治疗门静脉高压症。
2)脾静脉在脾门处由数条脾支集合而成,沿胰后面于脾动脉的下方向右行与肠系膜上静脉汇合,构成肝门静脉,并接受肠系膜下静脉和胃后静脉的血液。
3)肠系膜下静脉先与同名动脉伴行后分离,多数注入脾静脉,有的汇入肠系膜上静脉,或注入两者的汇合处。
4)胃左静脉沿胃小弯与同名动脉伴行,在贲门处接受食管静脉丛的食管支的血液,右行注入肝门静脉。
5)胃右静脉与胃右动脉伴行,向右行注入肝门静脉,注入前接受幽门前静脉,后者位于幽门的前方,手术时可以此判断幽门的位置。
6)胆囊静脉起自胆囊,注人肝门静脉或其右支。
7)附脐静脉起自脐周静脉网,形成数小支,沿肝圆韧带入肝,注入肝门静脉左支。
肝门静脉的多数属支收集同名动脉分布区域回流的血液。
第十三章淋巴系统
1胸导管是全身最大的淋巴管道,长30-40cm,直径3mm,通常起自第1腰椎体前方的乳糜池,为胸导管起始处的膨大,由1条肠干和左右腰干汇合而成。胸导管经膈的主动脉裂孔在动脉的后方入胸腔,在食管的后方,沿脊柱的右前方上升,至第5胸椎体附近转向左侧,在脊柱左侧上行,出胸廓上口达左颈根部,经左颈内静脉后方向外侧注入左静脉角。在注入左静脉角之前,还接纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。胸导管主要收集双下肢、腹盆部、左半胸部、左上肢和左半头部的淋巴,即下半身和左侧上半身,约占全3/4的淋巴。
右淋巴导管收集右半头劲部、右上肢和右半胸部的淋巴，即人体右上1/4的淋巴。
第十六章神经系统总论
2神经元的分类根据神经元突起的数目可分为三类:①假单极神经元:自胞体发出一个突起,很快呈“T”形分叉为二支,一支至周围感受器称周围突,另一支入脑或脊髓称中枢突,脊神经节和脑神经节中的感觉神经元属于此类。②双极神经元:胞体两端各发出一个突起,一个为周围突，另一个为中枢突,见于视网膜和耳蜗内的感觉神经元。③多极神经元:具有多个树突和一个轴突,中枢部的神经元绝大多数属于此类。
根据神经元的功能和神经冲动传导方向将神经元分为三类:①传入神经元：将内、外环境的各种刺激传向中枢部,又称感觉神经元。②传出神经元：将冲动自中枢部传向身体各部的效应器,支配骨骼肌或控制心肌、平滑肌的活动和腺体的分泌,又称运动神经元。③中间神经元：位于中枢神经系统内,在传入神经元和传出神经元之间起联络作用,又称联络神经元。
神经胶质
在神经系统中,除了神经元以外,还有一类不具有神经传导作用的神经胶质细胞，即神经胶质。中枢神经系统内的神经胶质数量巨大,为神经细胞的10~50倍。神经胶质包绕或填充于神经元胞体、树突和轴突之间。神经胶质主要有星形胶质细胞、少突胶质细胞、小胶质细胞和室管膜细胞。神经胶质的功能复杂多样,对神经元起支持、保护和营养等作用,神经系统的复杂功能是由神经元和神经胶质细胞共同完成的。
神经系统的活动方式
神经系统在调节机体的生理活动中,对内、外界环境变化的刺激做出适宜的反应,称为反射。.反射是神经系统活动的基本形式。反射活动的形态基础是反射孤。反射弧包括感受器→传入神经→中枢→传出神经→效应器。反射弧中的任何一个环节损伤,反射即减弱甚至消失。因此,在临床上常用检查反射的方法来诊断神经系统的疾病。
四、神经系统的常用术语
1.灰质和皮质：在中枢部,神经元胞体及其树突的集聚部位,在新鲜标本中呈灰暗色,称灰质。灰质在端脑、小脑表面成层配布,称为皮质。
2,白质和髓质：质神经纤维在中枢部集聚的部位,因髓鞘含类脂质,色泽白亮称为白质。端脑和小脑的白质称为髓质。
3神经核和神经节：在中枢部的皮质以外,形态和功能相似的神经元胞体聚集成团或柱,称为神经核.在周围部,神经元胞体集聚处称神经节。
4.纤维束和神经：在白质中,起止、行程和功能基本相同的神经纤维集合在一起称为纤维束,又称为传导束。神经纤维在周围部聚集在一起形成神经。
5.网状结构在中枢部,神经元胞体和纤维相互交错而成的网络状结构称为网状结构。
第十七章中枢神经系统
脊髓的位置和外形
脊髓位于椎管内,呈前后稍扁的圆柱形,长约45cm。上端平杭骨大孔处与延髓相连,下端变细,称为脊髓圆锥,成人终于第1腰椎下缘水平,新生儿脊髓可达第3腰椎下缘平面。由脊髓圆锥下端向下是无神经组织的细丝,称为终丝,止于尾骨的背面。脊髓全长粗细不等,有两个膨大:自C4至T1的领膨大,由此发出神经至上肢;自L1至S3腰骶膨犬,由此发出神经至下肢。膨大的形成是由于此处的神经元数量相对较多所致。
第二十章周围神经系统
周围神经系统按其与中枢神经的连接部位不同分为脑神经和脊神经,按其分布范围不同分为躯体神经和内脏神经。脑神经和脊神经内均含有躯体神经和内脏神经的成分,躯体神经和内脏神经都须经脑神经或脊神经与中枢神经相连。由于内脏神经的走行和分布有其特殊性,在脊神经和脑神经之后将专题叙述。
脊神经31对,包括颈神经8对、胸神经12对腰神经5对、骶神经5对和尾神经1对.
每条脊神经借前根和后根与脊髓相连。前根由运动神经纤维组成,后根由感觉神经纤维组成。前后根在椎间孔处组合成脊神经。因此,每条脊神经均含有感觉神经纤维和运动神经纤维,均为混合神经。后根在近椎间孔处有一梭形膨大,称脊神经节,属于感觉神经节,主要由感觉神经元(假单极神经元)的胞体组成。脊神经节细胞的中枢支组成后根进入脊髓,周围支加入脊神经。脊神经的运动纤维由脊髓前角、侧角和骶副交感核的运动神经元轴突组成。
31对脊神经出椎管的部位如下:第1颈神经经寰椎与枕骨之间穿出,第2-7颈神经经同序数颈椎上方的椎间孔穿出,第8颈神经经第7颈椎下方的椎间孔穿出,各胸神经和腰神经分别经同序数椎骨下方的椎间孔穿出,第1-4骶神经经同序数的骶前孔和骶后孔穿出,第5对骶神经和尾神经经骶管裂孔穿出。脊神经在椎间孔处,前方邻椎间盘和椎体,后方邻关节突和*韧带、邻近结构病变如椎间盘脱出、椎骨骨折、骨质或韧带增生等都可累及脊神经,出现感觉和运动障碍。
脊神经出椎管后立即分为4支
1脊膜支：细小,经椎间孔返回椎管,分布于脊髓被膜。
2交通支：为连于脊神经与交感干之间的细支。
3后支：一般较细而短,经相邻椎骨的横突之间或骶后孔向后行,肌支分布于项、背、腰、骶部的深层肌,皮支分布于枕、项、背、腰、臀部的皮肤,其分布具有明显节段性。其中,第2颈神经后支的皮外侧较粗大,称枕大神经,穿斜方肌腱至皮下,分布于项、枕部皮肤;第1~3腰神经后支的外侧支发出臀上皮神经,分布于臀上部皮肤;第1~3骶神经后支的外侧支发出臀中皮神经,分布于臀中部皮肤。脊神经后支的行程与椎骨的横突、关节突、韧带等关系密切,并穿行于背深肌的肌束或肌腱之间,当发生椎骨骨质增生、韧带硬化、背深肌劳损时,可压迫脊神经后支,引起腰背疼痛。
4前支：较后支粗大,分布于颈部、胸壁、腹壁、会阴及四肢。胸神经前
支在胸壁和腹壁的分布保持明显的节段性,其余脊神经前支相互交织,形成4个神经丛,即颈丛、臂丛、腰丛和骶丛,由丛发出分支分布到颈部、四肢和会阴。
颈丛：由第1~4颈神经前支组成,位于胸锁乳突肌上部的深面,中斜角肌肩胛提肌起端的前方。