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来源：孙锋医生
包括造口梗阻在内的肠造口并发症是常见的，其中，有一些并发症是暂时性的，有一些则需要进一步的治疗和护理，而严重的造口并发症往往需要手术治疗。
长期随访资料显示：至少15%～20%的肠造口患者需要二次手术，因此，外科医生手术必须谨慎操作。
我们今天分享一位直肠癌术后、末端回肠造口术后梗阻的病例，希望对结直肠外科医生有所帮助！
1、肠造口手术现状
对于结直肠外科医生来说，肠造口（结肠造口、小肠造口）是「入门级」的手术。这里说的入门级，既是小的手术的意思，也是基础技术的意思。
临床上，大部门完成肠造口手术的医生都是低年资的住院医师，或者主治医师，临床经验相对不足，这就为肠造口并发症的发生埋下了伏笔。2、肠造口并发症
肠造口的并发症分为早期并发症和远期并发症。
早期并发症有：
造口肠管缺血坏死
肠造口回缩
肠造口侧方穿孔和造口旁瘘
造口梗阻
造口粘膜皮肤分离
造口肠管旁内疝
远期并发症有：
造口旁疝
造口脱垂
造口狭窄
造口周围皮肤并发症
造口处肿瘤
其中，我们今天一起来探讨的造口梗阻属于早期的肠造口并发症。
3、患者简要病历
患者吕某某，女性，32岁。因「大便带血伴排便习惯的改变」入院，入院诊断：直肠中分化腺癌cT4aN2aM0。
患者在完成术前新辅助治疗后，于年11月18日，在全麻下行了「腹腔镜TME+末端回肠造口术（袢式造口）」。
4、并发症出现
患者于术后第3天开始诉腹痛、腹胀、并造口停止排气排便，考虑末端回肠造口梗阻，行腹部立位平片检查，如下图（1）示：腹部可见多个液气平面，部分液平较长，考虑不完全性肠梗阻（年11月22日）。
图（1）：患者术后第四天立位腹平片
患者于术后第5天（年11月23日）行了全腹部CT螺旋平扫+增强三维成像，我们先来一起阅阅片子，来看看冠状位的CT影像，如下图（2）：
图（2）：患者术后第5天冠状位增强CT影像
从图（2）中，我们发现：靠近口腔侧的空肠以及靠近造口侧的回肠呈现广泛扩张，在靠近回肠造口的附近（背侧），可见狭窄的回肠管腔，狭窄处外观呈现较为明显的「鸟嘴样」外观。
依据上述印象，考虑肠管梗阻的位置应该位于此处。
我们继续观察患者的矢状位CT影像，如下图（3）。
图（3）：患者术后第5天矢状位增强CT影像
在患者矢状位CT影像之中，我们同样观察到了肠管「鸟嘴样」的狭窄环。
在图（3）这张矢状位的片子里，我们可以清楚地发现：这一狭窄环就位于患者末端回肠造口的背侧（毗邻），与造口的关系密切！
我们再来观察一下另外一张矢状位的影像：
图（4）：患者术后第5天矢状位增强CT影像
在图（4）中，我们发现拖出体外行回肠造口的小肠系膜发生了扭转、并与其背侧的狭窄环相连续。
从这张图中，我们基本已经判断出：该患者发生造口梗阻的主要原因就是——腹壁疝+小肠系膜的扭转。
最后，我们一起来看看轴位的CT影像，如下图（5），在轴位的影像中，我们不仅可以观察到近端扩张的小肠，我们还可以清楚的发现回肠的狭窄环，还有扭转的回肠系膜，从而进一步印证了此前的影像诊断。
图（5）：患者术后第5天轴位增强CT影像
CT简要诊断：
直肠癌根治术、回肠造口术后改变，考虑右下腹壁切口疝（疝内容物为肠系膜）并造口处回肠梗阻。
5、后续治疗
患者在明确诊断「回肠梗阻」以后，医院继续保守治疗了两周时间，患者梗阻仍未见明显缓解。
患者于首次手术后第15天（年12月3日），医院进行了第二次手术：腹腔镜探查术+肠粘连松解术+部分小肠切除术+回肠造口原位再造术。
术中探查情况与术前影像完全一致，如下图（6），术后患者恢复顺利。
图（6）：术中探查情况与术前影像诊断一致
病例看完之后，相信大家对造口梗阻都有了一个大概的认知，接下来我们再系统梳理一下它的相关知识。
6、原因分析
造口梗阻是肠造口后比较常见的并发症，大多出现在术后早期。
主要原因是：腹壁隧道过小，或者拖出的肠管及其系膜过于肥厚，或者肠管发生旋转，导致术后造口肠管受压，引起局部的梗阻。
7、临床表现
临床表现肠造口手术后随着肠功能的恢复，大部分病人术后3天左右开始造口袋内开始有气体和粪便排出，而且随着饮食量的增加排出物逐渐增多。
造口梗阻病人术后造口排出物，包括气体和肠内容物的明显减少或停止，严重的病人伴有阵发性腹痛等肠梗阻症状，腹部听诊肠鸣音不同程度的亢进，提示为机械性肠梗阻，腹部CT可见造口近端肠管明显扩张。
此时造口部位的肠管外观可以完全正常，但指诊检查可以发现腹壁肌肉层痉挛性收缩，伴一定程度的狭窄，手指通过该狭窄段后感觉近端肠管扩张。
8、治疗方法
治疗绝大多数病人通过采用保守治疗，随着手术部位组织水肿的消退，梗阻可以缓解，一般不需手术。
治疗方法：早期可以通过结肠镜越过腹壁狭窄部分肠管进行减压，然后通过造口放置26#较粗的气囊导尿管或肛管，外接引流袋进行减压和引流，同时进行腹部的理疗，促进炎症和水肿的消退。
对于上述处理两周以上，梗阻仍不见缓解的病人，如果是预防性袢式造口，在确定吻合口愈合没有吻合口漏发生以后，可以提前进行造口还纳。如果是端式造口，则需要考虑是否进行手术进行纠正。
9、如何预防
预防造口梗阻预防的关键是制作腹壁造口隧道时，根据拟拖出肠管的粗细，确保足够的隧道宽度，使造口肠管比较宽松的从隧道拖出。
对于本例患者而言，近口侧回肠的不正确旋转是导致梗阻的主要原因，考虑与术中造口的缝合技术有关。
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