北京白癜风医院那家好 http://pf.39.net/bdfyy第六章直肠与肛门肛门直肠的良性疾病（盆底、肛裂、痔和肛瘘）肛门直肠的良性疾病包括痔、肛瘘等相对简单的疾病，亦包括盆底功能异常这种极度复杂的疾病。解剖在评估肛门直肠疾病时应首先进行检查，因此，临床医师应了解其解剖。直肠和盆底正常的解剖关系对于理解盆底功能异常与肛门直肠病理改变十分重要。正常情况下，直肠周围与骶骨弧度有直肠系膜附着限制其活动；直乙交界部通常位于骶骨岬，做Valsalva动作时可下降2-3cm；直肠位于盆腔，周围由耻骨上悬吊肌包绕，从盆底裂孔穿出。直肠悬吊肌是由马蹄形的耻骨直肠肌于其后方包绕形成，肌肉收缩为3-4cm，是盆底肌肉漏斗样延伸。随意肌产生压力可阻止直肠内容物排出；内括约肌是直肠增厚的环周括约肌的延，是不受意识控制的自主肌。肛门直肠同时接受交感神经与副交感神经支配。交感神经起源于胸腰段，并于肠系膜下动脉处汇合形成系膜下丛，之后下降至位于腹主动脉分叉处下方的上腹下丛，这些纯交感神经纤维分叉并下降成为腹下神经。起源于S2、S3和S4的副交感神经（勃起神经）于直肠前外侧汇入下腹神经形成下腹下丛。起源于盆腔的混合纤维控制前列腺、直肠、膀胱、阴茎、肛门内手套约肌；盆腔自主神经丛沿骨盆侧壁走行，从前方入前列腺与精囊。交感神经使内括约肌运动，而画交感神经抑制内括约肌收缩，术中损伤盆腔自主神经可导致膀胱功能障碍或阳痿。盆底随意肌是由起源于从骶骨发出的S2、S3和S4直接神经纤维进行控制的。外括约肌神经起源于发自骶丛的S2、S3和S4神经根，并通过Alcock管的坐骨棘周围的阴部神经到达外括约肌。子宫与阴道靠近直肠前壁，但示紧贴。在盆腔底部无韧带悬吊直肠和子宫。直肠在盆底通过时存在裂隙样的缺损，让阴道、膀胱亦可通过此缺损脱出。肛门是消化道的终点，可控制排气、排便。将肛门与周围结构看作直肠肛门的单一结构十分有帮助。直肠肛门包括肛周皮肤、肛管、肛门内括约肌、末端直肠等，三个主要的解剖标志是肛缘、齿状线、肛门直肠环。肛管远端的外界是肛缘，同时也是肛管和会阴皮肤的连接线。肛管上皮（无外皮）缺乏毛囊、、皮脂腺、大汗腺，存在于肛周皮肤，有助于区分汗腺炎（肛周皮肤大汗腺炎症）与肛门隐窝疾病。肛管近端界限是黏膜与皮肤的交界，即齿状线。齿状线是胚胎时内胚层与外胚层交界处，位于肛缘上方1-1.5cm，有6-12mm的转变区，由直肠的柱状上皮转变为鳞状上皮。肛门括约肌复合体的上界是肛门直肠环，肛门指诊时可齿状线上方1-1.5cm触及。解剖学认为肛管起自齿状线终于肛管。但大多数外科医师认为肛管起自肛门直肠环终于肛缘。我们在此章节始终使用后者的定义。于齿状线上方，直肠黏膜形成8-14个纵行皱襞，称为肛柱。两个肛柱与齿状线形成了一个小的的袋术结构——肛窦，部分肛窦有小的肛腺开口，但并非所有肛窦均有。肛腺有可能穿过内括约肌达到括约肌间层面，但不会进入外括约肌。在齿状线以下，皮肤感觉如冷、热、触觉、痛觉是由直肠下神经传导。齿状线近端，当黏膜被挤压或内痔被结扎时，感觉较迟钝，很可能是由副交感神经传导的。直肠上动脉是肠系膜下动脉的终末分支。在降至直肠上段两侧分支，随后进一步分支进入直肠壁。直肠中动脉起源于髂内动脉，并供应远端直肠和上端肛管。直肠下动脉是阴部内动脉分支，穿过坐骨直肠窝供应肛门括约肌。肛门直肠的静脉回流有两条途径。齿状线以上的静脉通过直肠上静脉和肠系膜下静脉回流至门静脉。在齿状线以下，痔外静脉丛经过直肠中静脉引流至髂内静脉，或是通过直肠下静脉经阴部静脉引流至髂内静脉。大便失禁病理生理学机械性破坏通常由于产伤、外伤或瘘导致外括约肌分离或损伤。神经性大便失禁原因多是滞产时会阴下降引起阴部神经拉伸，或排便、直肠脱垂导致的神经拉伸，或是一些系统性疾病如多发性硬化、硬皮病或脊髓损伤。特发性大便失禁是除外神经性或机械性大便失禁后，由于一些内科疾病如直肠容量有限的患者出现腹泻、肠道应激综合症，或镇静药物导致的肛门敏感性降低。正常的排便由多种机制组成。直肠容量与顺应性亦至关重要。直肠容量通常为-ml。存在内容物时易于扩张。但亦受限于肌肉活动。肛门内括约肌提供80%肛门括约肌静息压力，阻止气体与黏液排出。直肠扩张通过壁间反射使肛门内括约肌放松，称为取术反射；肛门中富含感觉神经的过渡和无外皮区能感觉直肠内容物的性质。取样反射一天中可频繁的发生，协助控便或引发排便；取样反射引起自主外括约肌收缩是控制排便的最终部分。外括约肌、耻骨直肠肌、盆底肌肉的潜意识收缩可完全控制直肠内容物；盆底肌肉持续活动进行控便，即使是在睡眠过程中。这看起来像有一种后天学习的反射，因为婴儿、儿童需要1-2年来实现正常控制。大便失禁定义为在适当的时间、地点之外，无法控制气体、液体、粪便的排出。大便失禁的频率有很大不同，且失禁可能包括固体粪便、液体粪便，或仅为气体。评估大便失禁应包括评估其严重程度，还应评估疾病的影响。美国结直肠外科学确定大便失禁严重指数和大便失禁生活质量指数使大便失禁的评估校准化。诊断和评估应首先采集病史进行体格检查。病史应包括胃肠道信息或神经源性疾病、孕产史与既往肛门直肠手术史。在体格检查中，发现会阴体薄弱、阴道和肛管之间存在瘢痕、肛门收缩力弱提示存在括约肌问题。当确定存在前括约肌损伤时，应进一步评估是否存在直肠阴道瘘。肛门测压能记录每个象限肛门括约肌静息压力和收缩压力以及括约肌长度的减少。正宗的肛门静息压力直肠为40mmHg，正常的收缩压力为80mmHg，通常为静息压力的两倍。括约肌长度应长于3cm。正常状态下，末端直肠应能感觉到充气10-2-0ml空气的球囊，而最大耐受量至少为ml的空气球囊扩张。肌电图阴部神经终末运动潜伏期（PNTMLl）测量神经动作电位通过阴部神经终末4cm的传导速率，位于Alcock管和外括约肌之间。传导延迟提示神经的传导纤维受损通常由于牵拉、直接外伤或系统性疾病。正常的终末运动潜伏期为2.0±0.2ms，传导速度延迟提示神经损伤。测量PNTML实际临床作用较原设想差，神经的损伤需要达到一定的严重程度才可导致传导延迟，因此在评估神经微小损伤时不够准确。单纤维或同心针肌电图是最准确的检查，但由于检查时患者疼痛，所以临床上应用较少。腔内超声检测括约肌损伤最敏感的方法可能是肛门超声，使用10MHz。旋转探头，探头上有肛门帽并插入肛管进行检查。肛门超声探头的焦距约1-2cm，在探头从直肠退出时可于三个象限评估肛门括约肌。超声发现受损部位的瘢痕，或直肠阴道瘘。当单独存在括约肌缺损时可能不会引起便失禁。图39-6显示使用上述诊断技术评估和治疗便失禁的原则。配有肛门内线圈的高分辨率磁共振成像（MRI）与腔内超声类似，可发现括约肌缺损。肛内线圈MRI可显示腔内超声中无法显示的括约肌萎缩或变薄，可用以预测手术修复是否成功。使用表面线圈的聚焦盆底MRI与动态MRI可以评估大便失禁。治疗大便失禁的治疗取决于症状的严重程度。对于轻度大便失禁可通过改善饮食缓解症状，如增加纤维素摄入或服用止泻剂；以由于有并发症或其他混杂因素而无法治愈的大全失禁患者，可采用高纤维素摄入、每日早晨肛门栓剂或灌肠等治疗的肠内方案。肌肉感觉的再训练或生物反馈对于饮食改变无明显效果的患者，使用表面肌电图、测压法、球囊感知技术来建立损伤性条件反射可能有效果。对于机械性括约肌缺损的患者，修复前或修复后症状仍存在或复发，使用生物反馈可能改善症状。报道的症状改善率为64%-89%。预测哪些患者能从生物反馈治疗中获益十分困难，但一般情况下，阴部神经功能减弱或肛门括约肌完全断裂患者效果较差。受过培训的理疗师或曾有肛门与盆底治疗经验的肛门理疗师对成功完成治疗十分重要。肛门括约肌重建大多数存在孤立括约肌缺损患者，均可成功地进行括约肌修复，术前推荐进行充分的肠道准备。分娩损伤的括约肌断端位于会阴前方，可重叠后进行缝合，或于中线上内折重建环形肌肉。修复后，90%患者足够控制排出固体或液体粪便；仅约75%患者可达到完全控制排便，但长期结果并不满意，在修复后仍可出现漏固体粪便、黏液、气体。改善肛门收缩压与功能性预后关系最密切，至少有一支正常阴部神经对于括约肌重建术后的功能改善十分重要。修复后阴部保留引流可有效地减少伤口感染，瘘形成，括约肌修复失败等并发症。若腔内超声提示修复后括约肌断裂，再次修复仍可能成功。其他治疗与新方法在S2-4椎间孔植入电极进行骶神经刺激对治疗大便失禁患者有益。需要移除设备的并发症并不是很常见。植入部位感染与疼痛亦较罕见。目前美国已批准使用此技术治疗大便失禁。其作用机理目前仍未完全阐明，可能由于肛提肌持续收缩使盆底抬升，放置电极可以在门诊于局麻下完成。括约肌严重损伤的患者，适合进行电刺激肌薄肌成形术或植入神经刺激器使肛周肌肉维持持续性活动，但美国已停止使用此方法，而行植入树脂制作人工括约肌，可充分的环肛袖带等人工肠括约肌。虽然因感染导致取出设备的概率仍较高，但可改善控便能力。此技术已从市场弃用。如果其他所有治疗均失败，且患者有意愿时，可采用造口治疗。术前应
