作者：医院消化内科张爽张旭侯兰兰
蚌医院肿瘤外科王莉
安徽医院消化内科梅俏
病例内容：
患者女，51岁，农民。因“排大量鲜血便伴血凝块”医院大量输血输液后，急送医院消化内科。患者1d内排鲜血便2次，总量约ml，伴血凝块。病程中伴头昏、心悸、多汗，无腹痛、呕血及发热。
入院体检：体温36.4℃，脉搏94次/min，呼吸22次/min，血压/65mmHg(1mmHg=0.kPa)；神志清，精神差，贫血貌；心肺无异常；腹软，左下腹压之不适，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，无包块，肝脾肋下未及，腹水征（-），肠鸣音5次/min；肛门指诊触及直肠前壁稍韧，无指套血染。
既往史：患2型糖尿病10余年，高血压病10年，冠心病4年余，有长期便秘史，否认痔疮病史。
急査血常规：WBC10.5×/L，RBC3.0×/L，Hb87g/L，PLT×/L。血生化：白蛋白23.2g/L，血糖12.28mmol/L，钙1.45mmol/L。出、凝血时间正常。
急诊结肠镜检查：直肠黏膜充血、水肿，前壁见一凹陷性溃疡灶，距齿状线5cm，大小2.5cm×4.0cm，边界清楚，底部平坦、无结节样隆起，覆薄*苔，组织弹性可，周边有渗血（图l）。置止血夹3枚夹闭溃疡面，观察无活动性出血后退镜。
图1直肠前壁溃疡灶
术后病理示黏膜糜烂，肉芽组织增生，黏膜固有层被平滑肌和胶原纤维取代，间质水肿伴炎性细胞浸润。符合孤立性直肠溃疡综合征（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS)的病理表现。
继续补液，监测血糖、血压。入院第2天无便血，血压/80mmHg。入院第3天上午11时排鲜血便ml伴血凝块，面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、大汗，立即加压输注浓缩红细胞4U、人血白蛋白20g，并给予补液等抗休克治疗，同时再次行急诊结肠镜检查，进镜至末端回肠自上而下未见活动性出血，退镜至回盲瓣见陈旧性血液附着于肠壁，自横结肠见肠腔积血渐多，颜色渐红，退镜至直肠腔见较多鲜红色血液及血凝块，生理盐水冲洗后见原溃疡面钛夹在位，未见活动性出血，其对侧肠壁见一血栓头伴活动性涌血（图2），置止血夹2枚夹闭血栓头，出血停止。
图2原溃疡面对侧直肠壁见一血栓头伴活动性涌血
综合以上，临床诊断为SRUS合并直肠Dieulafoy病。
患者病情稳定，1周后出院。随访至今未再出血,无不适。
讨论
SRUS是一种少见的、良性、慢性、非特异性肠道炎症性疾病，仅见于直肠。组织学特点是本病诊断和鉴别诊断的主要依据，若发现固有层闭塞、纤维肌性增生改变可确诊本病。本例患者结肠镜活检病理报告示黏膜糜烂，肉芽组织增生，黏膜固有层被平滑肌和胶原纤维取代，间质水肿伴炎性细胞浸润，结合其临床表现及结肠镜下表现，SRUS诊断不难。
“瓣阀”理论认为耻骨直肠肌痉挛收缩时腹内压增加，直肠前壁压在肛管上部致出口梗阻，粪便阻塞在肛门直肠环，造成直肠黏膜脱垂、直接损伤和局部缺血，导致溃疡发生。刘光英等报道SRUS患者在同期结肠镜检查中的检出率为0.3%(7/)，7例SRUS中有黏液血便症状者3例。慢性直肠出血是SRUS主要临床表现之一，极少数病例为急性大出血。
本例患者第一次行急诊结肠镜检查示直肠溃疡，其周边渗血并不能很好地解释当时患者的临床症状，故不应盲目判断为急性下消化道出血的病灶。Somani等应用氩离子凝固术治疗24例SRUS合并出血者，出血均得到有效控制并提高了溃疡愈合率。本例患者治疗中应用止血夹3枚夹闭溃疬面可能存在争议，而从临床诊疗经过及院外随访看,患者并无不适，未再出血。由此提示SRUS合并出血者的个体化治疗仍值得深人研究。
Dieulafoy病亦称黏膜下恒径动脉破裂出血，占急性消化道出血病因的1.2%～5.8%，常以突发性、间歇性、无痛性、致命性消化道大出血为特征。内镜检查是诊断该病的主要方法。以往认为Dieulafoy病80%以上发生于食管胃连接部6cm范围内的胃小弯后壁的胃左动脉供血区。随着内镜技术的提高，近年发现Dieulafoy病亦可见于下消化道如直肠，且与年龄、肾衰竭、烧伤、肝移植、胃肠道间质瘤等诸多因素相关。
Dieulafoy病患者由于Wanken纤维囊将动脉与黏膜相连紧密，易形成黏膜易损区，黏膜脱落后血管裸露，易扩张破裂大出血，有时出血可停止，原裸露血管潜入黏膜下，一经输液，血压回升或出血灶受激惹致血疏脱落，呈现出血—止血—再出血的恶性循环。本例患者从临床经过看，推测入院当日结肠镜检查时直肠裸露血管出血已停止，潜人在黏膜下，未能发现；经补液治疗血压回升，发生再出血。由此提示Dieulafoy病急诊内镜检出率可能与出血时间有关，即活动性出血时检出率较高，无活动性出血时常不易发现。本例患者二次结肠镜检查时直肠内见一血栓头伴活动性涌血，置止血夹机械止血，出血停止。在此情况下应避免活检，以免引起医源性致命性大出血。
SRUS或Dieulafoy病导致下消化道出血属临床少见病，两者在直肠同时存在致急性下消化道大出血罕见。目前Dieulafoy病以内镜下诊疗为主，对SRUS合并Dieulafoy病的诊治方法的选择可能存在争议，应引起重视。
来源：中华内科杂志年4月第53卷第4期
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