腹腔镜腹侧直肠补片固定术LVMR治疗 [复制链接]

双补片法治疗成人重度直肠脱垂的疗效观察李柏孙迪陈雷赵平伟王磊邰建东

以及

腹腔镜腹侧直肠补片固定术（LVMR）治疗直肠脱垂的现状与展望任东林鲜振宇

1直肠脱垂的诊治现状：

直肠脱垂在普通人群中发病率不高，总的发病率约0.5%，以女性和老年人多见，50岁以上的女性人群发病率是男性的6倍［1-2］。直肠脱垂的病因不明，以往认为与多产有关，但实际上约1/3的女性患者从未生产。

笔者发现，直肠脱垂往往与以下解剖异常同时出现：肛提肌松弛、过深的Douglas窝、乙状结肠冗长、洞状肛门括约肌及直肠骶骨附着松弛或丧失。

直肠脱垂患者多合并有肛门直肠功能的异常，50%～75%的直肠脱垂患者合并有肛门失禁，25%～50%的患者合并便秘［3-7］。

盆底腹膜关闭后，可形成一个新的、抬高的Douglas窝。

直肠脱垂手术效果有三重目标：第一，通过切除或恢复正常解剖来消除直肠脱垂；第二，纠正有关的便秘或肛门失禁等功能异常；第三，避免产生新的肠道功能障碍。D’Hoore等［8-9］

Consten等［10］在年报道了例患者的随访结果，术后并发症发生率介于0%～7.7%，与其他经腹微创手术相当，其中一些严重并发症主要为补片的腐蚀或感染引起的直肠穿孔、直肠阴道瘘、盆腔脓肿以及性交疼痛等。另有研究结果显示［11-13］该术式围手术期死亡率介于0%～1.1%，还有研究结果显示该术式中转开腹率介于0%～5.9%，且大部分中转开腹是因为腹腔的广泛粘连［14-18］。

大部分报道的术后复发率介于1.5%～14.3%［1，11，13，19-21］，且复发率偏高的研究样本量偏小［22］。LVMR术后复发多发生在术后的第10～91个月［21，23-25］，各研究报道的术后复发率差异可能与各自随访时间的长短有关。复发的危险因素尚不清楚，但有部分研究结果显示，保留侧韧带可以降低复发率［26-29］。

Samaranayake等［30］对关于LVMR的12篇研究进行Meta分析，共纳入了例患者，结果总的复发率为3.4%（95%CI2.0～4.8），并发症发生率为14%～47%，肛门失禁评分平均下降44.9%，在中位随访期29个月（4～59个月）中，便秘评分下降了23.9%（95%CI6.8～40.9）。

Badrekal等［31］分析认为早期的术后复发与直肠前壁分离不够充分或补片近端脱落有关，但Raftopoulos等［32］分析了15个中心报道的例患者术后随访资料，结果显示固定直肠的方式（前方固定或后侧固定）对复发率并没有影响。

Speakman等［29］的RCT研究证实，保留直肠侧韧带可以减少术后便秘的发生。

另有一些Meta分析得到了相同的结果，与其他经腹手术相比（Wells,Ripstein,Orr-Loygue）LVMR术后便秘的发生率更低［26-29，33-37］，对于出口梗阻性排便障碍的改善率为52%～84.2%，Cleveland便秘评分（CCCS）降低中位值介于4.8～7分之间［13，25，38］。有50%～93%的肛门失禁患者在术后得到改善［8，10，13，19，21，23-25，38］，Cleveland肛门失禁评分（CCIS）在术后降低的中位值介于8～13分［8,11］，其中一个研究报道称CCIS平均减少了5.8分［21］。肛门失禁严重指数（faecalincontinenceseverityindex，FI?SI）减轻的中位值为12～36分［13，24，38］，有两个研究显示新发的肛门失禁发生率为1.5%～3.2%［24，39］。

双补片法治疗成人重度直肠脱垂的疗效观察李柏孙迪陈雷赵平伟王磊邰建东

国外学者Kim等[5]通过对大宗病例进行回顾性研究发现、经会阴手术较经腹手术的并发症发生率低,但复发率增加6%~.15%:若利用补片进行悬吊固定，直肠脱垂的复发率进一步下降。

方法回顾性分析年8月至年4月医院结直肠肛门外科接受双补片法治疗的12例重度直肠脱垂患者的临床及随访资料。双补片法包括经腹直肠悬吊加补片固定术及经会阴补片法肛管成形术两步手术。

观察本组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、并发症及复发情况。比较患者术前与术后半年的Wexner排粪失禁评分及肛管直肠测压结果。

结果本组12例患者均顺利完成手术，术后均未出现感染和肠瘘等并发症。随访6~24月,全部患者均未见复发,亦未出现明显的排粪困难或失禁、肠腔狭窄、排尿失禁及肠梗阻等症状。与术前相比,患者术后Wexner失禁评分降低[(5.5+2.5)分比(14.5+5.0)分]，肛管静息压升高[(15.0+1.5)mmHg比(4.5士1.2)mmHg],肛管最大收缩压升高[(.5土3.2)mmHg比(56.0+1.2)mmHg,1mmHg=0.kPa]，初始感觉阈值下降[(25.0+2.2)ml比(45.2+4.5)ml],直肠最大耐受阈值升高[(.0+8.5)ml比(90.2+8.7)ml],差异均有统计学意义(均P0.05)。

结论双补片法治疗成人重度直肠脱垂安全有效,值得临床推广应用。